Kurzfristige Termine frei! Tel 0176 552 805 33

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Liebe Patientin, lieber Patient,

Sie haben telefonisch (oder mündlich) Kontakt zu mir aufgenommen und einen Termin zu einem Kennenlerngespräch mit mir vereinbart.

Ich bitte Sie, die beiden unten stehenden Formulare auszudrucken und auszufüllen und zu unserem Termin mitzubringen.

Das Anamneseformular ermöglicht mir als Therapeut einen Einblick in Ihre individuelle Lebensgeschichte, Ihre persönlichen Lebensumstände sowie Ihre aktuellen Schwierigkeiten.

Zu den Hinweisen zum Datenschutz bin ich aufgrund der am 25.05.2018 in Kraft getretenen europäischen Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) verpflichtet. Ich bitte Sie, sich einen Moment Zeit zu nehmen und diesen Hinweisbogen zu lesen. Bei Rückfragen stehe ich Ihnen selbstverständlich zur Verfügung.

Beide Formulare können direkt am PC ausgefüllt und dann ausgedruckt werden. Sie können aber auch erst ausgedruckt und anschließend handschriftlich ausgefüllt werden. Die Unterschrift für den DSGVO-Patientenbogen können Sie bei mir in der Praxis zu Beginn unseres Treffens leisten.

DSGVO-Patientenbogen

Anamnese-Onlineformular

KONTAKT

Hendrik Welpmann
Heilpraktiker für Psychotherapie
Schönleinstraße 12
(ab 15.9.19)
45131 Essen-Rüttenscheid
(Nähe Grugahalle)
Tel.: 0176 552 805 33
info@beziehunghilft.de